陈超医生的科普号

☆小儿肾积水都需要治疗吗？小儿肾积水不是都不需要治疗，要根据彩超检查，MRU，还有ECT等影像学检查来判断是否行手术治疗。☆哪些类型的小儿肾积水需要手术治疗？肾积水超过3cm。分肾功能小于40%长期观察肾积水没有任何改善有血尿，腹痛，尿路感染以及引起肾结石等并发症☆有一说，5岁后是最佳手术时机。是这样吗？手术的最佳时机就是肾积水刚刚引起患儿肾功能损害的时候，并没有年龄上的限制。☆肾积水手术一定要切肾吗？肾积水手术都是尽可能保肾，当保肾失败后再考虑切肾。☆手术会影响日后的肾脏功能吗？手术一般会对肾功能起到一定的改善作用。☆小儿肾积水的手术主要是哪些？开放手术腹腔镜手术，离断式肾盂成形术。☆什么情况下使用球囊扩张后支架支撑？术后吻合口狭窄的情况下可考虑球囊扩张后支架支撑。☆什么情况下做肾盂成形术？当诊断明确为肾盂输尿管部梗阻均可行肾盂成形术。☆肾盂成形术中，腹腔镜和传统开胸手术怎么选？目前的情况下腹腔镜手术的疗效已经基本与开放手术一致，应该尽可能选择腹腔镜手术，手术创伤小，术后恢复快。☆什么样的小儿肾积水不适合腹腔镜治疗？腹腔镜手术没有绝对禁忌症。任何年龄的患儿均可选择腹腔镜手术，主要根据主刀医生的临床经验。☆肾积水术后如何复查？检查频率和项目是？定期复诊，一般一到二个月拔双J管，3-6个月复查彩超，以后可以一年复查一次彩超。☆为什么有的小儿手术后，肾积水没有完全消失？这种情况下该怎么办？肾盂成形术后只要肾盂输尿管排泄通畅即可，并不需要完全没有肾积水，也无法做到，但一般术后肾积水会有所改善。本文系陈超医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

小儿先天性肾积水是产前筛查发现的最常见的先天畸形之一, 准妈妈们如果在产检时发现胎儿有肾积水的情况，就要引起高度重视，听取医生意见，定期随访监测肾积水的变化程度。积极进行干预治疗，让宝宝健康快乐地成长。肾积水是怎么回事我们肾脏的形状就像一颗扁豆，由肾实质和集合系统等结构构成,集合系统主要由几个肾小盏汇合成肾大盏，肾大盏最终汇合成肾盂，肾盂逐渐变细和输尿管相连。肾皮质和肾锥体负责产生尿液，肾小盏、肾大盏、肾盂负责运输，尿液产生后会经过肾小盏、肾大盏、肾盂进入输尿管，流入膀胱经尿道排出。尿液一路经过的各处驿站，就是医生常说的泌尿系统。如果沿途有任何一处设了“关卡”，尿液不能顺利的排出，就会在肾脏的集合系统淤积。尿液越多肾脏就撑得越大，肾脏就会变薄，做彩超检查就会发现肾脏积水。肾积水发生的原因是什么肾积水又分为生理性肾积水和病理性肾积水两种类型。生理性肾积水占整个肾积水的60%，这一类肾积水就是因为在胎儿期肾脏发育还不够完善，对尿液的浓缩能力还不够，在妊娠过程中，他的尿流量是产后尿流量4倍到8倍，这样就会引起肾积水，这一类的肾积水往往不需要任何干预就可以痊愈了。此外，还有40%的肾积水属于病理性肾积水，这一类肾积水有确切的病理因素所导致，其中90%是因为肾盂跟输尿管交界部狭窄引起的，这一些病理性肾积水在出生之后经过手术，绝大部分都能够治愈。如何监测胎儿肾积水胎儿肾积水的监测过程主要依赖于彩超检查，产妇在整个怀孕过程中，只需要放松心情，定期、按期地去产科进行产前的超声检查。如果在产检过程中，发现胎儿肾盂扩张得越来越大，肾皮质越来越薄，就说明肾积水越来越重了，就要及时到小儿外科就诊，寻求治疗方法。超声检查对胎儿是否安全超声检查是通过声波在体内的传播，到达不同界面反射回来的不同信号，形成不同的图像，从而鉴定出正常的组织和有病变的组织，这种检查是属于无损伤、无辐射、无痛苦的非侵入性的检查，而且它对肾积水的检查非常敏感，在胎儿16周到18周的时候，超声检查都可能发现出有病变的地方，在胎儿28周的时候，这个检查最为敏感。腹腔镜手术治疗肾积水随着医疗器械腹腔镜技术的精细程度越来越高，两个月以上的孩子都可以考虑进行腹腔镜的微创治疗，年龄稍大的孩子可以采用机器人辅助腹腔镜进行肾盂手术。腹腔镜微创手术就是在患者的肚皮上做三个3mm或者5mm的小切口，然后把操作器械和腹腔镜镜头置入腹腔，通过腹腔镜头将腹腔内手术操作画面传输至显示器，通过运用特殊的操作器械完成患儿肾盂输尿管连接处病变切除、输尿管支架植入、肾盂输尿管吻合等一系列精细步骤。

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重复肾和输尿管畸形为小儿泌尿系的常见畸形，女孩多见。多发生于上肾部及其输尿管，以单侧多见，且常伴输尿管异位开口，发生率70％～80％。临床表现主要为正常排尿同时尿湿内裤，腰痛、血尿或反复尿路感染，但约60％患儿无症状。B超检查简便、无创伤，可重复检查。肾区见到2个集台系统，部分能显示双输尿管影(对侧正常或有双输尿管影)．即能诊断为重复肾。CT扫描可不依赖肾功能丧失程度均能显示重复肾部分，而证实IVU所见肾上极占位为囊性密度，系积水肾脏，其大小与重复肾积水程度成正比。上极残留肾实质可被坪估，囊影下缘与正常显影的下段肾脏相连续，其分界处下肾段肾皮质被推压向外。手术的基本原则为分离重复肾动静脉并切断，游离重复输尿管，将重复肾及输尿管一并切除。自从1993年Jordan和Winslo报道第l例腹腔镜半肾输尿管切除术以来，一些学者陆续将这一技术用于治疗重复肾患者。它具有创伤小、术后恢复快等优点，已经为广大医生和患儿亲属接受，且迅速开展，已逐渐成为小儿泌尿外科的常规手术。

1/ 术后1周左右切口愈合好，病情稳定就可以带尿管出院了；出院后请注意尿管保持通畅，多饮水，注意尿液是否黄色、澄清，有混浊、血性的尿液；尿管堵塞或者尿管断裂的（断裂的需将尿管全部断端带回给我们），术后3周请回院拔尿管，或者当地医院拔管，请联系我们、回院复查。2/术后1~3个月，有部分病人阴茎皮肤会水肿、肿胀，这是术后转移皮瓣未个完全建立好局部循环导致的，就好似一棵树移植到另一个地方，需生根发芽才会生长的道理一样；但注意啦：如果水肿进行性加重，局部伴有渗液、皮肤变红、疼痛等不适，提示局部出现感染、即通俗地讲发炎啦，快快联系我们、带回院就诊。3/尿袋一定要定期更换，抗返流尿袋一般5-7天换一次，建议5天换一次；并请注意：尿袋位置需要尽量低于膀胱水平，要明白水往低处流的道理啊。4/如果发现尿管内有血性尿液（尿液红色、淡红或鲜红），尿管是通畅的(尿袋有尿液流下去)，患儿没有其他不舒服的话，请注意不要剧烈运动，多喝水，喝水后血尿消失，尿液变清黄，就可以继续观察；如果患儿觉得不舒服，局部疼痛，尿管红色的尿持续或者颜色加深、或者尿管不通畅、尿液不能流到尿袋去的话，就提示尿管堵塞、尿管位置改变，请及时联系咱们、或回院急诊就诊。因为我们医院目前用的是双腔气囊尿管，尿管的前端有个气球样的囊、球囊是用来卡在膀胱与尿道出口上、不让尿管脱出来的，如果囊壁与膀胱壁摩擦，容易出现血尿。注意别让尿管扯得太紧、太过于剧烈运动啊。如果发现有血尿的话，请及时联系我们或直接急诊就对啦。5/每天都要用洗必泰清洗伤口啊，保持创面清洗干燥，出院时我们主管医生已经示范并教过的，不会的要回来重新学习啊。6、请多吃水果蔬菜、多喝水，尤其是芭蕉或火龙果保持大便通畅。如果患儿大便困难、便秘，用力排便时，尿液从尿道口、尿管旁渗出（逼尿），不用紧张，保持大便通畅症状缓解的，不用特殊处理，逼尿后用消毒药水清洗切口就可以了。如果患儿哭闹、稍微用力腹压增加，非大便的时候，也出现这种症状的话，需回院处理。7.如果你有不知道的问题困扰，可拍个照片，微信上发上来，我们来看；如果有特别着急的可以用网上电话联系。

1.术后2-3周左右，视切口愈合的情况、手术方式来决定尿管的拔除时间，TIP手术一般2周，修瘘一般十天左右，。DUckett一般3周。2.尿管拔除后，请注意有否尿瘘、即有2条以上尿线分别从不同的地方射出，多余的尿线的出口通常就是瘘口；如果发现有瘘口，根据瘘口的大小决定处理方式，请尽早联系我们，需要重新置尿管，尿管需保留多2~4周，期待瘘口愈合。3/拔尿管后，需注意：患儿的排尿情况，包括尿线的粗细、尿得是否有力（尿线的形状、排尿过程有无异常，有没有用力排尿暨排尿费力，还有阴茎是否有鼓包等情况。5切口的缝线都为吸收线，不需要拆线，自己会掉，大概1~3个月才能完全掉光啊。

如何减少尿道下裂手术并发症的发生以及如何处理尿道下裂术后并发症是对小儿泌尿外科医师的一个挑战。目前总的手术成功率仍不令人满意，手术成功率与手术方式的选择及术者的经验技术密切相关,还与患儿可以利用的局部解剖条件的质量密切相关。术者唯有掌握多种尿道下裂手术方式以针对不同解剖条件的尿道下裂患者采用合适的方法来进行矫治，才能达到降低手术并发症的目的。尿道下裂手术失败的原因包括:①对病例的认识不足②手术方式选择不当③缺乏必要的专业指导培训④经验积累不足⑤手术器械材料不合适,等各方面的因素.1. 尿瘘（ urethrocutaneous fistula）： 是尿道下裂术后最常见的并发症， 发生率各家报告不一， 国外报告为 14%~24%[6]， 国内较可靠的报告是15%~30%[7]。 其主要原因为新尿道及其皮瓣血供不良、缝合张力过大、新尿道内的分泌物未能及时清除、尿液引流不畅、术后渗血、尿外渗以及感染等。尿瘘发生的部位往往是重建尿道与原尿道口的接口部位, 其次是冠状沟和覆盖创面皮瓣缝合缘与尿道缝合缘重叠位置 。可以采用以下预防方法：①在手术过程中,建议在放大镜下操作，不使用单极电凝而采用双极电凝，尽可能保证新尿道的血供；②不主张间断缝合,使用无损伤可吸收缝线连续缝合，使得尿道更为致密，尽可能皮下组织或筋膜覆盖；③覆盖腹侧创面的皮瓣应具有完整性, 尽可能避免多个三角瓣交叉缝合, 避免缝合缘与尿道缝合缘在同一平面上；④采用硅胶导尿管，减少尿道刺激及分泌物；⑤术中充分止血，减少术后创面渗血及感染的机率。⑥适当的包扎亦相当重要,防止过松过紧.尿瘘的处理：①术后尿瘘尽量在术后一年再进行处理，此时患儿前次手术疤痕软化，且尿瘘处周围组织生长增厚，再次手术可以更好的组织覆盖；②有些瘘口较小，术前应采用尿道外口注水法，尽可能找齐所有可能尿瘘的位置③尿瘘修补的方法主要有简单缝合法（针对小的尿瘘，重点在于切除瘘管），Y-V成形术(针对稍大一点的瘘口)以及局部皮瓣卷管法（针对长段型的瘘口）等。④充分游离瘘口及周围正常组织； 无张力多层覆盖缝合切口； 保持皮瓣的良好血运。2.尿道狭窄（ urethral stricture）： 发生率约为10%~20%[8]， 占所有尿道下裂手术并发症的 36.7%[9]。重建尿道与原尿道外口吻合处及重建尿道穿越阴茎头海绵体部分是尿道狭窄的好发部位 ,其原因可能为重建尿道与原尿道的环形吻合面易于形成疤痕、 重建尿道皮瓣血供差、阴茎头两翼包绕重建尿道过紧等， 引起尿道及尿道外口狭窄。 针对其原因我们采取以下措施减少其发生：①重建尿道与原尿道的吻合面尽量避免环形吻合，尽可能采用斜面或半圆形吻合面，减少疤痕增生引起狭窄②保证新建尿道的血供，减少皮瓣坏死引起狭窄③阴茎头处的两翼尽可能游离，保证尿道穿过阴茎头海绵体部分无张力覆盖新建尿道。④北京儿童医院泌尿外科报道延长留置尿管时间至6周可有效减少狭窄发生.目前尿道扩张仍是治疗尿道狭窄的首选方法。 对于无瘢痕挛缩的轻度尿道外口狭窄及吻合口狭窄可定期行扩张治疗，为避免扩张引起假尿道并发症，尽可能麻醉下扩张治疗，并置入支架管2-3周。但往往需要扩张多次，患儿恐惧，家长焦虑，治疗周期长，影响生活质量。对于严重狭窄经扩张放置尿管等处理后仍无效的病例建议再次手术,应彻底切除狭窄的尿道及其周围的瘢痕组织，第一期行会阴造口，第二期再做尿道成形术，但创伤大，住院时间长，并发症多。总的来说， 尿道狭窄的处理相当棘手， 尿道狭窄重点在于预防。3.尿道憩室：主要为重建尿道过宽，缺乏支撑组织,远端尿道有狭窄等因素引起。重建尿道的组织应避免选取有毛发生长的组织,如阴囊纵隔等，减少排尿阻力；手术时应根据患儿年龄大小选择合适尿道支架管；重建的尿道尽可能游离尿道周围组织瓣以多层覆盖新建尿道增加尿道支撑力；阴茎头隧道尽可能合适新建尿道，以无阻力穿过为宜。再次手术是尿道憩室的唯一治疗方式，术中置入尿道支架管，裁剪多余的尿道皮肤，保留皮下组织以覆盖新建尿道，患儿再次出现尿道憩室及尿瘘的概率极低。如有远端梗阻应同时予以处理。4.残留阴茎下弯：保留尿道板手术由于其操作相对简单为很多小儿外科医师所推崇，但忽略了其手术指征，导致过多的使用阴茎背侧白膜紧缩术来纠正阴茎下弯以保留尿道板。有学者报道单纯使用阴茎背侧白膜紧缩术来纠正严重的阴茎下弯（>45゜）有37%的残留阴茎下弯。在术中观察阴茎是否伸直,应常规用橡皮带扎紧阴茎根部 ,向阴茎海绵体内注入无菌生理盐水 ,行人工勃起试验以明确阴茎下弯是否已经纠正。对于重度阴茎下弯患儿,联合尿道板横断和阴茎背侧白膜紧缩术治疗效果更为满意。值得一提的是经Buck筋膜外在12点部位缝合1针紧缩的方法矫正效果并不满意，临床工作中见到大量阴茎下弯残留与此相关。正确的方法是，沿阴茎海绵体白膜向背侧游离，将Buck筋膜和阴茎背侧血管神经束牵起，在阴茎背侧中线及两侧直接缝合白膜3针进行紧缩效果确切。对于出现残留阴茎下弯的患儿可以采取以下处理方式：①环切包皮重新脱套至阴茎根部，明确残留阴茎下弯原因；②如前次手术未行背侧白膜紧缩术或未正确行白膜紧缩术，可以行正确的白膜紧缩术再次紧缩；③经以上方式处理后，如仍然残留阴茎下弯需横断尿道，分离腹侧尿道板处瘢痕纤维组织，充分纠正阴茎下弯，预铺尿道板，第一期行尿道造瘘术，半年至一年后第二期行尿道成形术。5.阴茎头裂开：多见于保留尿道板的各种尿道成形术。主要原因为阴茎头两翼游离不够，缝合时张力太大；或是阴茎头太小。手术时尽可能游离阴茎头两翼，减少缝合时张力，缝合两翼时可以采取褥式缝合。而对于阴茎头较小不合适行保留尿道板手术的患儿可以采用Duckett术式(龟头下方做隧道的方法)，或者使用雄激素治疗促使阴茎头增大后再行保留尿道板的尿道成形术。尿道下裂修复手术对有天赋的外科医生仍是挑战，其学习曲线明显长于腹腔镜手术，需接受专家培训和指导。合理选择术式、不惧怕并能修复各种术后并发症，逐渐熟练掌握多种修复手术方法及技巧要点，随着经验的积累手术成功率才能逐渐提高。经过长期培训和积累，每年完成尿道下裂手术100例以上，并需若干年方能成为专家。

儿童“蛋蛋”不见了，在医学术语就是指隐睾，是指睾丸未下降至阴囊正常位置，包括睾丸下降不全和睾丸异位。80%的隐睾可被触及，20%不可被触及，大约20%不可触及睾丸是睾丸缺如。诊断为隐睾应尽早手术，以减少睾丸的损伤，减少并发症。隐睾的危害：1.不育症隐睾会导致生殖细胞受损，及早行外科处理使睾丸固定于阴囊，以减少生育能力降低的发生风险。青春期后的单侧隐睾应予以尽快手术，因其在将来易发生恶变及扭转，绝大部分睾丸都丧失了生育能力。2.恶性变出生时睾丸未降的儿童有发生睾丸恶性肿瘤的风险。有过隐睾症的男性中生殖细胞肿瘤的发病率是正常人的约40倍。3.睾丸扭转隐睾可能有睾丸引带、提睾肌附着异常或睾丸鞘膜的附着异常，易于发生睾丸扭转。尽管未下降睾丸很少发生扭转，但在腹痛或腹股沟疼痛伴同侧阴囊空虚者应考虑睾丸扭转。隐睾的手术治疗对于出生后6个月，睾丸仍未下降至阴囊者，应及早手术。对于青春期隐睾患者，一经发现及时行睾丸下降固定术，术中如发现睾丸已萎缩或不能下降引入阴囊，必要时可施行睾丸切除术。（1）开放手术睾丸下降固定术 可触及隐睾者行睾丸下降固定术。一般进腹股沟入路，在腹股沟行斜切口，游离精索，结扎未闭的鞘状突或疝囊，无张力放置固定睾丸于阴囊。（2）腹腔镜手术 既往适用于所有不可触及的睾丸；可疑性的诊断；活检或腹腔内高位睾丸切除。目前对于所有的隐睾均可采用腹腔镜手术，微创手术伤疤小，术后恢复快，容易将睾丸拉到正常位置固定，手术效果更佳。